Современные аспекты ФДТ актинического кератозаОбзор методов диагностики, источников света и комбинаций препаратов

Обзор исследований 2017–2019 гг.: ФДТ с фотодитазином показала 92,5% двухлетней безрецидивной выживаемости при АК против 85% для криодеструкции, а переход на естественный свет не снижает эффективность и улучшает переносимость.

Введение

Актинический кератоз (АК) представляет собой предраковое заболевание эпидермального слоя кожи, возникающее при хроническом воздействии ультрафиолетового излучения. Распространённость АК составляет, в среднем, около 8% у людей старше 40 лет и с возрастом имеет тенденцию к увеличению. Известно, что у людей с I и II типом кожи по Фитцпатрику риск развития АК возрастает до 40% [1–3]. Солнечный кератоз сопровождается пролиферацией атипичных кератиноцитов в базальном слое эпидермиса [4].

Актуальность выбранной проблемы определяется риском малигнизации очагов АК в плоскоклеточный рак кожи. К имеющимся факторам риска АК целесообразно добавить популяризацию отдыха в странах с высокой инсоляцией, а также глобальные проблемы современного населения, включающие ожирение и употребление алкоголя [5, 6]. Стоит отметить, что в некоторых случаях интраэпидермальная неоплазия кератиноцитов склонна к спонтанной регрессии.

Очевидно, что правильно подобранный метод терапии и оценка прогнозов заболевания являются залогом успешного результата лечения. По мнению исследователей из Рурского университета Германии, общепринятая гистологическая классификация (KINI–KINIII) не определяет риски малигнизации АК, поэтому ими была проведена работа по определению глубины поражения кожи при интраэпидермальной неоплазии кератиноцитов. По результатам завершённого исследования было предложено выделить следующие типы роста очагов АК:

• PRO I (crowding) — характеризующийся скученностью атипичных кератиноцитов в базальном слое эпидермиса;
• PRO II (budding) — почкование атипичных кератиноцитов в верхнем папиллярном слое дермы;
• PRO III (papillary sprouting) — прорастание папиллярных атипичных кератиноцитов в верхнюю дерму [8, 9].

В работе L. Schmitz с соавт. было доказано, что риск развития ПКРК зависит от модели роста очагов АК в базальном слое эпителия [10]. Злокачественный потенциал плоскоклеточной карциномы in situ предполагает раннюю диагностику и лечение с целью снижения инвалидизации и смертности населения. Нередки случаи, когда оценка поражённых участков кожи клиническим и дерматоскопическим методами бывает затруднена.

Флуоресцентная диагностика АК

В статье L. Schmitz описаны 2 клинических случая ПКРК, недостоверно оценённых как АК. Отсутствие результатов проводимой терапии послужило проведению дополнительного исследования данных участков методом флуоресцентной диагностики (ФД), а верная интерпретация привела к точной верификации диагноза. Выводы ФД совпали с результатами контрольного гистологического исследования. Авторы рекомендуют использовать неинвазивный метод конфокальной микроскопии при диагностике сомнительных участков, а также в случае прогрессирования неоплазии или при отсутствии эффективности проводимой терапии [10].

К аналогичным выводам пришёл и G. Pellacani с соавт. из университета Модены и Реджо-Эмилия после анализа результатов лечения АК методом конфокальной флуоресцентной микроскопии после введения 5-фторурацила. По мнению исследователей, ФД является неинвазивной альтернативой гистологическому стандарту [12].

Собственное исследование: ФДТ с фотодитазином

Целью собственного исследования авторов, выполненного в 2018 г., являлось изучение безопасности и эффективности локального применения фотодитазина при фотодинамической терапии (ФДТ) АК. В этом исследовании приняли участие 80 пациентов с АК, представленных двумя группами сравнения. Первую группу составили 40 больных со 151 очагом АК (средний возраст — 72 года).

В контрольную группу было включено 40 пациентов (средний возраст — 65 лет) с 64 очагами АК, пролеченных методом криодеструкции жидким азотом.

При проведении ФДТ применяли лазерный аппарат «ЛАМИ» (ООО «Новые лазерные технологии», Россия). В качестве ФС применялся 0,5%-ый гель фотодитазина (ООО «ВЕТА-ГРАНД», Россия), имеющий пик поглощения при 662 нм. Пациентам основной группы проводили один сеанс ФДТ после двухчасовой аппликации геля фотодитазина при следующих параметрах облучения: плотность энергии — 200 Дж/см², мощность — 0,14–0,48 Вт/см². Больным контрольной группы проводили криодеструкцию очагов АК жидким азотом с использованием криоаппликатора.

Двухлетняя безрецидивная выживаемость в основной группе составила 92,5%, а в контрольной — 85%. Оценку косметических результатов и побочных эффектов терапии проводили через 24 мес по наличию и выраженности таких реакций, как: гиперемия, экссудация, рубцевание, атрофия и наличие уплотнений. Для этого применяли визуальную аналоговую шкалу (VAS), в которой значение 0 мм оценивалось как «очень плохо», а 100 мм — «очень хорошо».

Косметические результаты были достоверно выше после ФДТ (p<0,05), а частота и выраженность побочных эффектов от лечения статистически не различались.

Обзор зарубежных исследований: источники света для ФДТ АК

В современной медицине стратегическое значение имеют качественно-количественные характеристики факторов, направленных на снижение побочных эффектов и улучшение косметических результатов терапевтической коррекции. В этих целях за рубежом ведутся исследования ФДТ АК с использованием разных источников света. В большинстве зарубежных работ в качестве ФС используется аминолевулиновая кислота (АЛК).

Криодеструкция vs ФДТ с естественным светом (Германия)

E. Kohl с соавт. проведено исследование в университетской больнице Регенсбурга в Германии, в котором изучена эффективность криодеструкции и ФДТ с 5-АЛК при облучении естественным светом при лечении очагов АК. Исследователи считают, что ФДТ с 5-АЛК имеет ряд преимуществ перед методом криодеструкции, и результаты их работ могут быть использованы при лечении и профилактике АК [13].

Красный vs зелёный свет (Вроцлав)

Во Вроцлавском медицинском университете была опубликована работа по ФДТ с 5-АЛК АК, где возбуждение ФС проводили светом разной длины волны. Результаты исследования оценивали через 9 мес, эффективность ФДТ с 5-АЛК с использованием красного и зелёного света составила 92 и 87%, соответственно. По мнению авторов, ФДТ зелёным светом имеет такую же эффективность, как и облучение очагов АК красным светом, не отличаясь частотой и степенью выраженности болевых ощущений [14].

Красный vs синий свет (Германия)

В исследовательской работе P. Gholam с соавт. (Германия) представлено применение красного и синего источников света. Авторы определяли эффективность, переносимость, частоту побочных эффектов и косметические результаты лечения с наиболее предпочтительными источниками облучения. ФДТ с 5-АЛК АК оказалась успешной в 84% и 85% случаях, интенсивность болевых ощущений, оценённая по VAS, составила 6,1 и 5,4 мм, соответственно. По мнению авторской группы, оба источника излучения демонстрируют хорошие результаты и могут применяться при ФДТ с 5-АЛК АК [15].

Естественный vs искусственный свет (Греция)

В последнее время всё больше зарубежных исследователей отдают предпочтение использованию естественного света при ФДТ с 5-АЛК АК. В университете Аристотеля (Греция) представлена терапевтическая коррекция АК методом ФДТ с 5-АЛК с использованием естественного и искусственного источников облучения. Полученные результаты, оценённые через 12 мес после лечения, свидетельствуют об отсутствии значимой разницы в эффективности терапии (72% и 74%, соответственно). При этом исследователи отмечают, что в процессе проводимого лечения пациенты отдают предпочтение облучению естественным светом, вследствие меньшего количества побочных эффектов, зарегистрированных при его применении [16].

Актинический хейлит и естественный свет (Израиль)

В то же время в медицинском центре Рабина (Израиль) проведена работа по лечению актинического хейлита естественным светом при ФДТ с 5-АЛК. Завершённое учёными исследование было высоко валидным, а терапия оказалась успешной в 91% случаев [17].

Комбинация 5-АЛК и 5-фторурацила (Германия)

Результаты работы G.N. Galimberti показывают высокую эффективность ФДТ с 5-АЛК с естественным светом при применении гелей 5-АЛК и 5-фторурацила. ФС использовали в концентрации 16% и 5%. После 3 мес наступила регрессия 9 поражённых очагов, что составило 80% и 93%, соответственно [18].

Труднодоступные участки: дорсальная сторона кистей (Копенгаген)

В вышеизложенных работах очаги интраэпидермальной неоплазии кератиноцитов располагались в области лица, шеи и плеч. Известно, что лечение участков поражений данной локализации имеет хороший терапевтический прогноз, в то время как очаги АК, расположенные на дорсальной стороне кистей, трудно поддаются лечению. Учёные из университета Копенгагена (Дания) провели ряд исследований, в которых применяли комбинацию препаратов 5-АЛК и 5-фторурацила для лечения очагов АК, расположенных на руках. Результаты воздействия только одной 5-АЛК показали достоверную эффективность в 52% случаев, а использование комбинации двух препаратов повысило эффективность терапии до 63%. При этом интенсивность болевых ощущений и частота появления эритемы кожи в разных группах достоверно не отличались [19].

Заключение

Таким образом, в условиях увеличения времени пребывания населения на открытом солнце, сочетающихся с факторами риска ожирения и употребления алкоголя, проблема эпидемиологии АК становится всё более актуальной. В настоящее время ФДТ является глобальным терапевтическим вектором в выборе инновационного метода лечения АК. Для повышения качественно-количественных характеристик эффективности терапии и улучшения косметических результатов, высокого комплаенса, а также снижения побочных реакций разрабатываются как новые ФС, так и новые методики проведения ФДТ.